神經症——神經衰弱

姓名： 略
性別： 男
年齡： 24
教育程度： 中專畢業
社會經濟地位： 略
婚姻狀況： 未婚
外在表現： 穿著普通，清瘦，談吐有教養，聰明，善良，文質彬彬。

表現出的問題：
近2年一直被失眠困擾，看了不少醫生，服了很多藥。每服一種新藥，開始都有些療效，但不能持久。做過很多檢查，沒發現任何器質性問題。為此常感痛苦不堪，憂心忡忡。最近病情又加重，發展為一上床就擔心失眠，並且開始對床鋪恐懼。
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失眠最早始於高三下半學期，當時18歲。他的成績一直很好，由於失眠嚴重影響了學習，結果高考失敗，只上了中專錄取線。高三的失眠開始於手淫。那時剛知道手淫，每天都想嘗試，可又不能容忍這種行為發生，總在嚴加克制。鬥爭的結果多是手淫佔上風，最後只好屈從。手淫後又使他非常內疚，非常痛恨自己，覺得自己非常卑鄙，如何能做出這等下賤的事。接著就是沒完沒了的自我譴責，甚至體罰自己。這樣一夜就過去了，沒留下多少時間去睡。


入中專後，失眠在不知不覺中消失了。再次出現是工作以後，每當開始三班倒，他就出現失眠，這種情況共發生過兩次。兩年前公司選拔一批員工出國接受培訓，培訓期間失眠又出現了，一直延續至今，而且越來越嚴重。
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他不敢接觸女孩子，一旦發生這種事，晚上總會去幻想或想像與那女孩發生種種浪漫風流韻事。他非常討厭看那些色情的鏡頭、照片，比如男女接吻、擁抱和性交，不慎看到這些就會感到不安或不舒服。這些刺激很容易使服他興奮，引起大量的聯想。這些幻想、聯想最後喚起他的手淫衝動，相應的克制又比較嚴厲，結果引起持久的衝突，使正常的睡眠不能進行。因此，他常常主動迴避具有色情性質的刺激，甚至姐姐從外地來看望他，用過的被褥，他都不敢再用，擔心出現性方面的幻想。他相信手淫將會導致早洩和陽痿，以此來告誡和提醒自己克製手淫。
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開始治療前2～３個月，他戀愛了。女朋友很漂亮，他感到非常滿意，兩人的關係發展也非常不錯。他覺得倆人的關係早該有進一步發展，完全到了可以親吻擁抱的階段。但他卻不敢採取行動，有些膽怯，不好意思，一直猶豫不定。隨著倆人關係的加深，他越來越覺得激情或衝動在減弱。他在性衝動方面表現出非常強的克制，令他的女友都為此感到奇怪，而他則並不感到有強烈的性衝動令他難以克制。當女友提出發生性關係時，他卻出現早洩和陽痿。


他暴露的另一個主題涉及人際關係，主要是不滿自己處理與領導和競爭對手關係的能力。他見到領導就感到害怕、不安和緊張，他不敢在領導面前表達自己的意見，不敢與同事進行爭論。同時又不會討好領導，總是迴避和遠離領導。他認為自己是個非常膽小、懦弱的人，沒有一點男子漢大丈夫的氣概。而在他的幻想和想像中，卻棄滿了表現、競爭和戰勝他人的願望。


他告訴我，思想經常被糾纏在這些事情上——性和競爭，一旦捲入就會沉思其中，一想就是2～3個小時，具有強迫性質，令他不能自拔。如果發生在工作和學習時，就會不由自主地分散精力；如果發生在睡覺時，就會干擾睡眠。
既往生活史與當前生活情景
背景材料
他的父母都是農民，有一個姐姐，26歲，已出嫁，弟弟 17 歲，比他小7歲，在讀高中。父親在外顯得老實忠厚，在家裡則非常專制，脾氣不好，經常斥罵母親。母親善良順從，總是忍讓著。母親最喜歡他。弟弟膽大，外向，有自信，不怕父母，經常與他們頂嘴。父親最喜歡弟弟，從小就非常寵慣他。
在他記憶中，父親相當暴躁，小時他很畏懼父親，平時很少同他交談，有什麼事問他，他總是顯得很不耐煩或大聲喝斥。父親從來也不聽他的意見，他講些什麼根本不會引起父親的重視，甚至會招致父親的責罵。有一次不知是因為什麼，他插了嘴，父親頓時不滿，大聲訓斥：“小孩子懂什麼，大人說話不許插嘴。”他有些不服，繼續頂撞，結果被痛打了一頓。自那以後，就再沒有頂撞的事情發生過。他自幼老實，聽話，父母老師囑咐什麼就听什麼。他從不調皮搗蛋，非常聽話，而且學習好，總是拔尖，老師和村里的人都喜歡他，都認為他一定能考上大學。可父親不喜歡他，嫌他太膽小，老實。 
心理社會發展歷史
無

既往健康狀況與治療史
無

專家分析、評估與治療過程
治療每週一次，每次1小時，持續近三年。治療早期，他的熱情很高，感到醫生溫和善良可信賴。他總是提前來等候，每次晤談都比較主動，話也比較多，但又稍有節制，特別在性方面的話題上有迴避。不過很快阻抗就解除了，他的談話變得更為自由、無拘無束，深層的隱私漸漸地暴露出來。

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隨著治療的進行，大約十幾次晤談之後(三個月)，出現了一些新的變化。治療初期他的那種治療強烈的熱情慢慢在減退，對醫生的信任開始減弱，對醫生產生懷疑，表現出不耐煩，開始以委婉的方式表現出對醫生的不滿，性方面的問題層出不窮，同時失眠的主訴又增加了。治療慢慢陷入到一種停滯的狀態。


我意識到遇到了阻抗，是非常強的阻抗，並非象治療初期遇到的那些多是源自羞於開口或恐懼暴露的心態，而是強迫性的重複。大約有1年半的時間，我們的主要工作都集中在這個方面。他到處尋找細微的證據來證明自己的陰莖勃起力度不夠，注意微小的變化並以此推斷將來會導致性生活失敗。持續地擔心手淫會導致性功能下降，總是用早洩和陽痿來恐嚇自己，以達到克製手淫。首次同女友發生性關係，就出現早洩，以後頻繁出現，甚至一度出現陽痿。對性的這種焦慮頑固地重複著，以不同的方式強迫性地表現出來。因此，修通過程異常艱難。


隨著不斷地修通，他在性方面的憂慮開始減弱，性生活慢慢恢復正常，不久還結了婚。同時失眠也在緩解，但仍不時反复。另一個突出現像是與治療師的關係發生重大改變，他在情感上越來越與我保持距離，避免接觸，保持一種敬而遠之的姿態。過去還曾表露過不滿、爭辯和較為溫和的攻擊情緒，現在我卻再也難見他對我有明顯的不滿、怨恨和競爭敵意傾向。他越來越變得順從、被動、膽小、依賴、唯唯諾諾、沒有主見和無競爭力。
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　　治療又轉入到一種僵持狀態。我在反复理解他的表現，體驗他的移情。我以為他的那過分的順從和溫和是一種防禦，希望能打破它，釋放被壓抑的競爭活力，並領悟它。我注意他任何顯示攻擊和不滿情緒的跡象，耐心等待著明顯的針對我的攻擊情緒的顯現，由此，讓他在與我的關係中理解和領悟。 


通過不斷的修通，他獲得了明顯的進步。他變得開放，可以同我爭論，提出反對意見等。總之，我們又上了一個台階，失眠完全恢復了，對領導的恐懼減弱了，變得更有男子氣，更自信。 
專家點評或綜述
這個病人突出症狀是失眠，詳細了解還會發現有對床舖的恐怖，甚至也符合強迫症和社交焦慮的診斷。病人對床舖的恐懼，可理解為對失眠恐懼的泛化。失眠症狀也是比較容易理解的。他反復強迫性地陷於性和人際關係的幻想和想像中不可脫出自然會干擾睡眠，特別是這些幻想和想像又最容易出現在晚上。在手淫這個問題上的矛盾心理同樣會干擾睡眠：開始是強烈的克制，之後又是強烈的譴責，內心沒有平靜的時候，如何可以安穩睡覺呢?
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至於強迫性的性幻想和社交焦慮理解起來就要困難些。對於兒童來說，由於他們的認知能力發展的局限，經常會將現實和幻想混為一談，因此現實和幻想性的滿足具有同樣作用，所以幻想就成了兒童滿足慾望的一種方式。成年人繼續使用這種方式就顯得幼稚和不成熟了或是病態的。因此，病人的強迫性的幻想和想像可理解為一種幼稚的或病態的防禦機制，其目的是滿足病人某種慾望或願望。從想像和幻想的內容中我們可以知道這些要滿足的慾望之一就是性。在現實中，他表現出強烈地對異性的迴避，包括各種與性有關聯的刺激都在迴避之中，這樣的特徵會使他失去性衝動釋放的正常途徑。同樣手淫也是一種重要的性釋放途徑，而他卻對此表現出嚴重的克制和恐懼。因此，這個病人有嚴重的性壓抑，種種正常的性釋放途徑都被堵上了，強迫性的性幻想就起到這樣的作用，他使用幼稚和神經症性的防禦機制來解決性壓抑，性的慾望是在幻想和想像中滿足的。由此也可以理解，強迫性的幻想受如此強大的性的力量推動，難怪不受意志控制。
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那為什麼他不能通過正常的渠道滿足自己的性慾望，而使用病態或幼稚的方式呢？我們可以看到，任何正常的渠道都會引起他的焦慮和恐懼，比如見了異性非常焦慮從而迴避，對手淫很恐懼，一方面認為是劣跡，另一方面擔心導致將來性功能喪失，從而嚴厲克制。總之給人的感覺就是只要他試圖通過正常的方式釋放性衝動時，他就會感到強烈的焦慮或恐懼，為了避免這種焦慮或恐懼，他放棄這些性釋放途徑或方式，代之以其他非正常的方式。這就是他的行為模式，這種行為模式顯然不是在短時間內形成的，而是在過去的人格發展中形成的，特別是在童年期形成的。
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弗洛伊德認為這種對性的恐懼起源於俄底普斯期 (Oedipus)，當男孩子對母親顯示性的意願時，來自父親的閹割威脅令兒童感到萬分焦慮，反以弗洛伊德又稱這種焦慮叫閹割焦慮，也稱亂倫焦慮。這個病人有關童年期的某些記憶令我們相信他存在這種焦慮：能記住的最早的事件發生在5～6歲，一次然看到姐姐的外生殖器，立刻把頭轉過，感到不好意思； 7～8歲時走親威，晚上睡在表姐的旁邊，感到非常害怕，整夜不敢動；10歲時看到母親乳房感到害羞。所有這些都表現一種亂倫的焦慮，如果注意一下他成年後對姐姐使用過的被褥的恐懼，就會更加感受到他內心的閹割焦慮或亂倫焦慮是何等強烈。由此演化而來的就是對性的一般性恐懼，病史中已有詳細描述，諸如對異性的迴避、對性誘惑的厭惡和對手淫的克制等。閹割焦虛源於對父親閹割的威脅，這是一種象徵性的說法，其含義是社會對兒童性衝動或亂倫衝動的禁忌， 父親就是這種禁忌的代表。從這個病人對父親的描述中可以感到他有一個非常強大專制的父親，這意味著禁忌力量是非常強大，因此他經歷了過分強烈的閹割威脅，強烈的閹割焦慮就是與專制凶暴的父親的關係中形成的。
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他最早出現失眠地在17～18歲，從病史上看當時性的壓力是非常大的，如此才有強烈的手淫要求。由於存在閹割焦慮，手淫這種行為自然喚起未解決的俄底普斯衝突，導致焦慮，最後影響睡眠。從理論上講，俄底普斯期的衝突以兒子壓抑指向母親的性衝動向父親認同得以解決，到了青春期，性的發展進入一個非常活躍的時期，此期性的發展非常迅速，相應的自我和超我的發展則相對落後，由此兒童將再度經驗俄底斯期的衝突。在這個病人身上這一點表現的非常典型，他有強烈的性衝動需要釋放，而他的超我依然是老樣子，自我如此虛弱夾在本我和超我之間，擺動不定。時而支持本我，通過手淫釋放性壓力；時而轉向超我執行懲罰任務。具體表現就是手淫、手淫的嚴厲克制和之後的自虐。
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理解了他的基本衝突之後，他表現出來的其他奇怪的行為就很容易理解。他頑固地堅持手淫導致早洩和陽痿的觀點是他控製手淫的一種方法，這是一種合理化，是他為自己找到的'科學'理由，從而可以有根據地對性衝動進行嚴厲的控製而不感到是在對自己實施虐待。正因為存在這種動機上的需要，所以，他對那些與此觀點相反的而且是真正的科學觀點視而不見。如此可以理解為什麼他接觸了很多有關手淫的非傳統觀點和知識，可就是將其拒之門外，相反卻頑固地堅持傳統的觀點。這裡的潛意識意圖是避免閹割焦慮，表面上是為了將來保持良好的性功能，而實際則是害怕進行手淫，害怕出現閹割焦慮。他也知道性對成年人來說是正常的，所以就不能完全拒絕，但目前又沒有其他方式，只有手淫這種方式，如果手淫本身不好，那不就可以不發生性活動了，就可以滿足超我的要求了，避免了超我懲罰帶來的焦慮。

他在熱戀中體驗不到應有激情和愉悅感：他感受不到強烈的性衝動，對女友性誘惑輕鬆自如地就可以抵禦過去。這裡他無意識的採用了隔離這種防禦機制，將情感體驗同思想觀念分隔開來，如此避免導致進一步焦慮。上文中提到他認為手淫這種方式不好，現在有了正常的途徑，他的表現如何呢?依然是一種拒絕，沒有激情，沒有衝動。所以毫不奇怪，要開始性交了，他就早洩和陽痿。這是一種軀體化表現，情緒的問題轉變為身體的症狀。症狀有明顯的意義，就是不進行性交，目的同樣是避免閹割焦慮。
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他對性功能過分擔憂，擔心自己的陰莖勃起不堅硬，手淫中出現一點痛就與將來的性生活失敗聯繫起來。這種過分的擔心，反复揮之不去的顧慮，不能不讓人產生懷疑，他到底是害怕性功能出問題，還是希望出問題?我以為這是反向形成，真正的意圖是恐懼有性衝動，希望陽痿，這樣就可以不發生性活動，不引起超我的懲罰。他的失眠可以理解為是軀體化——情緒衝突以生理或身體的症狀表現出來，不過發生的層次更接近意識層面。
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總之，所有上述的表現，都體現出內心的衝突，一方面，某些行為或防禦是自我(ego)為滿足本我的，比如強迫性的性幻想，手淫等；另一方面是滿足超我的，實際上大多數的不合情理的行為，都是防禦超我的懲罰，避免這種懲罰帶來的閹割焦慮。
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在性問題方面的工作有了良好的進展後，失眠這個症狀依然不時反复，這不能不考慮在上述因素之外存在其他原因。病史中可以清楚地看到，失眠總是在一些重要事件之後發生，比如高三面臨的高考的壓力，工作後倒班的變動以及出國培訓等。此外，儘管手淫在嚴厲克制下，但一直存在，可中專時失眠就自然消失了，其他時候失眠也可以不出現。再有面對領導權威或競爭者時的焦慮也是重要的因素。這些材料在病人的移情發展被逐漸整合在一起，從而獲得良好的理解。
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病人在治療中移情的發展可以分成三個階段：開始他把醫生視為母親，顯得無拘束，信任，接近；之後又視為父親，表現疏遠和懼怕；最後變得能客觀現實的面對醫生。相應症狀的緩解在第一階段非常突出，而在第二個階段則倒退了。從背景材料可知，童年期他的父親對他太嚴厲了，不給他任何表現的機會，任何情況下都必須絕對地服從，這樣令他的競爭力完全被壓抑，成了一個完全順從謙卑和沒有競爭力的人。象徵性地講，就是父親容不下他的競爭，把他閹割了，使他變成了一個去了勢的男人。治療中這種關係被重現在診室中，表現為對醫生的順從、聽話和情感疏遠，他不敢爭論，沒有競爭，不敢表達敵意和攻擊，完全是一個被閹割的形象。他不是沒有敵意攻擊，這些被移置到更加弱小的人身上，而且表現得異常的強烈；領導和權威面前非常膽小懦弱，而在幻想中卻充滿了同想像中卻充滿了同想像中的權威的爭論、抗爭和競爭。表明這方面強烈的壓抑。
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這個病人的核心問題依然是閹割焦慮，它來自俄底普斯期與父親競爭的失敗。換句話說，閹割焦慮最一般的表現是沒有競爭力，沒有活力，而性只是這種閹割的一個表現方面。當他成年後，突然發現自己已經被閹割掉了，而他依然是個男人，這種衝突是非常痛苦。如此，我們也可理解他的失眠總是在具有競爭意味的事件發生時出現。就如同性方面的恐懼一樣，當需要他表現競爭力的時候，他的焦慮就出現。這樣他的才能就不能充分錶現出來，他的創造力不能得到發揮，他不能在社會上獲得應有的地位，就好像他本來可以考上大學卻只進了中專而比他差的人卻獲得比他好的成就一樣。這一切引起強烈的不平衡，導致嚴重的自卑，引發強烈的衝突。