疑病症；心因性障礙

神經症——疑病症；心因性障礙（心理創傷後應激障礙）

發佈時間: 2009年2月13日 閱讀次數:590
姓名： 張某
性別： 女
年齡： 32
教育程度： 不詳
社會經濟地位： 工廠女工
婚姻狀況： 已婚
外在表現： 顯得全身無力，表情焦慮，有時情緒不穩定，邊談邊哭。

表現出的問題：
患者近來總是懷疑自己打嗝、胃脹是得了胃病，擔心自己會病死，心情很壞，想哭、胸悶、發脾氣、徹夜不眠。
既往生活史與當前生活情景
某工廠女工張某某，32歲，已婚，由丈夫陪同來精神科看病。病人自述由於工廠開始實行獎金制度，兩個月以前，病人被指派負責審核工人的生產量，以便於決定工資獎金的發放。有幾個工人不滿意病人的審核，認為有誤，當面指責病人欠公平。病人雖找過領導，希望處理解決此糾分，但無結果，因此忍氣吞聲。幾天后，突然感到胸部發堵，胃脹，後背痛，出不來氣，氣憋在心裡好像球似地堵在喉部，心裡很著急，看中醫用中藥後胸悶較前稍減輕。病人在家想洗澡，可是其母親不放心，說： “你(指病人)不能見水，否則會復發!”，這麼一說，病人馬上手麻、抽動，同時心裡更覺得煩躁，想摔東西，放聲大哭，家人覺得病情嚴重，立刻把病人送到醫院診治，住院幾天后病情好轉，出院幾天后上班工作。可是上班後一看那幾個辱罵她的工人，心裡又受到刺激，又出現胸悶、打嗝等現象，並感到胸口像有一個大球堵著似的，心煩意亂，沒法上班。不巧，這時病人有一親友患食管癌去世，病人認為自己打嗝，胃脹，和這一親友生前的情形一樣，懷疑自己也患了胃病，飯吃不下，一直擔心自己死後孩子可憐，心情更壞、想哭、發脾氣，徹夜不眠，經內科醫師全身檢查，無異常，被介紹來看精神科醫師。
心理社會發展歷史
促使因素——患者被指派負責審核工人的生產量，有幾個工人不滿意她的工作，指責欠公平。領導沒能解決糾紛，因此忍氣吞聲。症狀產生
強化因素——母親不放心，增加患者對病症嚴重性的認知。一親友患食管癌去世。
既往健康狀況與治療史
不詳
專家分析、評估與治療過程
心理分析和評估：
病人坐在診察室，顯得全身無力，表情焦慮，能主動談吐內心體驗，只是有時情緒不穩定，常邊談邊哭泣。
醫師：“怎麼樣?”
病人：“心裡煩……”
醫師：“有多久了”?
病人：“兩個月多了”
醫師：“怎樣開始的?”
病人： “在工廠，受氣，……” 醫師：“談談看……”
病人：“兩個月前領導指派我審核生產量，……。有個工人少領了錢，不滿意我的審核，罵我不對!”
醫師：“怎樣罵你不對?……” 病人：“她說我的匯報是假的。”
醫師：“所以她就開始說你不對？！”
病人：“嗯！”
醫師：“她說了以後你怎麼辦？”
病人：“她也跟別的工人這麼說，傳到我耳朵裡來。我說沒關係，大家都在這裡，讓大家說說看，別人也說她對，她罵我就越狠!”
醫師：“那你怎麼辦?”
病人：“她當著眾人罵我，我沒吭聲……就病了!”
醫師：“怎樣病法?”
病人： “她指桑罵槐，閒言碎語，我受不了，覺得整個胸部都很憋得慌，好像胃和腸中間有什麼東西擋著似的。肚子餓，但又吃不下去……”
醫師：“還有呢?”
病人：“還有非常著急，以為害了什麼病!”
醫師：“著急什麼?”
病人：“著急自己的病。後來更煩了”。
醫師：“煩什麼?”
病人：“得了這種病，吃了這麼多藥，還不好，是否得了癌症，長瘤了……就憂鬱起來。”
醫師：“這樣煩，後來呢?”
病人：“我肯定是得了病，長了東西，要不然怎麼吃不下飯呢?……我就想，……想……萬一我死了(聲音變細，流眼淚)……。我就想，要是化驗出來是長東西，我的命注定要死了，我家人怎麼辦？”
醫師：“擔心家裡的事來了?”
病人：“孩子還小，怎麼辦?……沒人照顧……”(又流了眼淚)。
醫師：“心情這樣不好，是不是常哭?”
病人：“哭呀!一看見人，或別人來看，我就傷心……”
醫師：“看樣子現在心情很難過、抑鬱且擔心。現在回頭來看，最早是怎樣的心情而生起病來的呢?”
病人：“是心情煩、著急且生氣。著急的是病怎麼也看不好。氣得是，覺得不如不干那得罪人的事情，當個普通工人，我這個人向來沒受過別人欺負，這樣罵我，何必呢?自己鬧起這種病!”
很明顯，這個工人是受到心理上的打擊而產生情緒上的毛病，是一次性的“適應性反應”。其臨床表現，除了許多軀體症狀之外，最早期的心理反應是急性的焦慮及生氣；目前漸而轉移到抑鬱的傾向。
　　治療過程：
　　(一)穩定病人情緒
雖然病人心裡很明白，這次生這場(心理)病都是因為受了刺激，生了一肚子氣，悶在心裡引起的，可是目前已開始呈現抑鬱狀態，且懷疑是否得了癌症，在治療上最需要注重的是穩定病人情緒，免得繼續焦慮、煩惱、疑神疑鬼。
醫師：“雖然別人指責你作錯了事，可是畢竟你做對了一件事。”
病人：“什麼事?”
醫師：“找對了地方，來看精神科醫師。”
病人：“怎麼說?”
醫師：“因為就如你所談的，這次得病是生氣而引起的，所以找精神科的醫師，治療心病，就是找對了地方!”
這種會談，可以指出病人做“對了”事，鼓舞其消沉的情緒，同時指明病人沒有癌症這種值得傷心、憂鬱的事，幫助病人接受正確的方法治療。
醫師：“你雖然操心很多事，可是你腦子還很清楚，可以很理智且正確地了解地你自己的病是怎樣產生的?”
這樣誇獎病人的長處，並且引導病人繼續去研究如何處理情緒上的問題，而避免懷疑軀體毛病，減除“疑病症”傾向，也是很重要的。
醫師：“看樣子，你是個很負責的人。因為你很負責任，所以被人批評才會那麼認真。有些人不負責任，很馬虎，她才不管人家怎麼批評呢，是不?”
這樣的反應，是在表揚病人性格上的長處，安慰、支持病人；同時也在舖一條路，準備將來回頭來研討病人的性格問題，也是一種嘗試。
醫師：“看樣子，怕長了東西，是否長了瘤子，是因為你過分擔心而引起來的懷疑。既然內科醫師檢查說你沒有毛病，那你目前就不用擔心這些，而應考慮如何使你心情恢復平靜了。你說，怎樣才能幫助你心情穩定下來呢?”
如此進行，則可以把握住治療的方向，同進，也可以讓病人談出她自己內心的期望，看看怎樣才能幫助她趕緊脫離此情感上的暴風雨。休息、療養、被人安慰、照顧?或者，澄清與同事們的誤解?……
病人： “我有時還是氣我的同事不諒解，誤會了我的意思；而且當面辱罵我，使我很難堪……”。
醫師：“那是否請你的同事與領導一起來，大家一起談談，消除這些誤解呢?……”
病人：“也好!”
　　(二)控制環境，處理問題的起因
假如病人願意的話，邀請其工廠領導及同事一起來會談，是進行治療的一個方向。特別是由於彼此誤解引起的糾紛或是爭執，直接去交談、妥協、消除誤會，是治療的要點。特別是考慮到病人遲早仍需回到原工作崗位，如何去處理其環境上的困難，是支持治療的技巧之一。
要找工廠的同事來的話，一定也要把領導請來，一方面了解領導的看法，一方面也幫助領導如何處理與此情緒有關的人際問題。會談的主要目的，不在於判斷誰是誰非，變成法律問題，而應該是：如何消除過去的誤解與衝突，幫助病人心情開朗，減除其煩惱，以便早日回去工作。假如，不放心的話，治療者可以事先與領導與同事談談，了解他們的想法，並建議如何一起面談。
醫師：“今天我們請大家一起來醫院會談，其目的是從心理治療的角度出發，幫助張某調整和適應工作環境的關係，減輕心理上受刺激引起的情緒問題。我們在一起共同研究想辦法，如何使她能早日康復，回單位工作……”
在會談之前，來個這樣的開場白，可以澄清會談的目的，也可以控制會談的進展，使其會談有治療的效果。
醫師：“今天聽大家談，我們明白張某某當初那樣做，主要是想認真把事情辦好，並不是存心想對哪個人不好。因為是初次辦這種事，我們諒解她缺少經驗，至於某某同事當時對張某某生氣，是因為著急，怕自己少領了獎金，一時反應大些，但並不是存心找張某某的麻煩。
現在大家都交換了意見，消除了隔閡，這樣會幫助張某某趕快地好起來。希望領導也會更多地關心幫助他們!”
這種說話，一方面可以避免光談私人恩怨；另一方面使大家都明了當時彼此的動機與理由，經過了解而同情，由互諒解而幫助，轉變氣氛與局勢。把重心放在如何幫助與改善方面。
有時，事情並不那麼簡單、理想。工廠同事一直還是保持敵對態度不願改變，病人也一直覺得難與同事們相處；再者，領導也沒有辦法幫助他們打破僵持局面。這時，從治療的眼光看，有時需要考慮病人是否應調換工作崗位，是否如此才能較好地解決問題。不用說，這種提議要與病人、親屬及領導各方面研究討論後，才能引導出一個妥善建議的方向。
　　(三)調整病人內在心理的感受
有時治療的方向不在改善環境，而在於了解與處理從心理感覺與感受，經由內心的改變與調整而接受適應外來的環境與現實。為了處理病人內心情況，不用說，需要了解病人心理背景了。
醫師：“你剛才說，'不如不干得罪人的事，還不如當個普通工人，是什麼意思?”
病人： “我本來在工廠作了七八年的工人，一直沒事，這次被指派作審核工作，不就惹出這種麻煩事來了嗎!”
醫師：“這審核工作是你自己找來的?還是……?”
病人：“是領導指派我的！”
醫師：“因為……”
病人：“因為領導看我平時工作認真負責，就叫我負責。”
醫師：(故意表示驚訝!)“哦!原來是你工作表現好，領導叫你做的!你平常很能幹很負責，是嗎?”(目的在讓病人敘述她自己的長處)。
病人：“我在工廠曾經被領導表揚過3次，說我成績好，表現好，所以就特別讓我挑這個重擔!”
醫師：“那你應該高興，自己的長處被人賞識呀?!”
病人：“就是因為領導信任我，我就想特別負責，每天都細心地檢查每個人的生產量，也去查有多少廢品……”
醫師：“結果反而受到同事的批評和辱罵，是嗎?!”
病人(嘆了一口氣)：“我這個人一輩子也沒被人罵過，我家有兄妹三個，兄妹之間也未發生過爭吵，大家都很尊重我。家裡的事，平時也是按自己的意思去作，自己的意見從未被人指責或反對過。一切都很順利，從未受到過這樣的精神刺激。”
醫師：“可能就是因從未受到過別人的批評，所以這次你的反應才會那麼大? !有些人犯了很大的錯誤，被別人罵得很厲害，倒是一點都不在乎，你是否太敏感了些?”
病人：“有許多同事告訴我，勸我不要太計較，可是我就是放不下心來。”
醫師：“假如別的同事也那麼勸你，這正表示並不是什麼了不起的問題。”
病人：“其實，當時那同事直在批評我審核錯了，我稍為留心一點，去檢查一下到底是怎麼一回事，就好了。”
醫師：“那為什麼沒作?”
病人：“我就是要面子，不願意承認自己做錯了事……”
醫師：“你很要強是嗎?其實任何人都會有錯的時候。知道做錯了，改了就好了，是嗎?!”
有時一個人遇到應激狀態時，因缺少別人的支持與幫助而無法去應付，顯得孤掌難鳴，無法應付困難。
醫師：“當時你有沒有把情況報告給領導，請他幫忙處理這個問題?”
病人：“有。可是當時他因正忙於另外一件事情，無暇來過問這件事情。”
醫師：“你有沒有向你丈夫或別人談談怎麼辦？……”
病人：“我丈夫那時剛好被派到別的地方去工作，不在家，就算是我寫信告訴他，也不起什麼作用。”
醫師：“既然你丈夫也很關心你，同事們也勸你不要愁這件事，那你也該放心了?……”
病人：“我自己也這麼想，反正事情也過去了，著急、生氣有什麼好。反倒把全家都搞得翻天覆地、日夜不寧。
醫師：“你對事情能想得通，心理放得開，病也會好得快了。”
專家點評或綜述
一般說來，這種因受明顯的心理打擊而急性發作的適應反應，其癒後良好。只要把握好方向，支持病人，幫助病人從心理上早日恢復；千萬不要再三檢查，住院療養，把康復的時機拖延下去，變成了慢性疾患。除非病人家族史裡，有不少親屬患過情感性精神疾患，或病人向來情緒不穩定，這次的情緒反應正是情感性精神疾患的開始，必須特別注意(除要考慮藥物治療)，此外，同時採取一過性的適應反應及短期支持性治療也是必要的。